Introduction
La publication par la Haute Autorité de Santé (HAS) des recommandations actualisées sur le diagnostic de la dénutrition, notamment chez les personnes âgées, marque un tournant dans la prise en charge nutritionnelle en France. Ce texte normatif, à visée opérationnelle, ne se limite pas à une actualisation des seuils ou à une révision de définitions : il traduit un changement de paradigme. La dénutrition n’est plus seulement considérée comme un état secondaire, lié à l’âge ou à la maladie, mais comme une pathologie en soi, aux conséquences mesurables, prévisibles et, surtout, évitables.
Ces recommandations, validées en 2021 et renforcées dans les pratiques en 2023-2024, s’inspirent des critères internationaux GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition), mais les adaptent au contexte gériatrique français. Elles proposent une approche multifactorielle, croisant des indicateurs biologiques, cliniques et fonctionnels, dans une logique plus dynamique que normative.
Pour les professionnels du soin et de la nutrition, ces critères imposent un double mouvement : affiner les outils de repérage tout en repensant les modalités concrètes de surveillance et d’intervention. Ce décryptage vise à éclairer les logiques sous-jacentes aux critères, à en évaluer les forces et les limites, et à dégager les implications pratiques pour les acteurs de terrain.
1. L’approche bifocale du diagnostic : phénotype + étiologie
La principale innovation du référentiel HAS est la nécessité de croiser deux types de critères pour poser un diagnostic : des critères phénotypiques, qui décrivent l’état observable du patient, et des critères étiologiques, qui identifient la cause probable de la dénutrition.
Cette approche reconnaît que la dénutrition n’est pas réductible à la perte de poids : elle s’inscrit dans un processus pathologique plus large, souvent chronique, et parfois silencieux. La perte de poids, par exemple, peut être physiologique ou volontaire ; inversement, une dénutrition peut exister en l’absence de perte de poids si elle s’accompagne d’une perte musculaire ou d’un apport insuffisant chronique.
La logique ici est clinico-épidémiologique : il ne s’agit plus de dépister par seuil unique, mais de comprendre la dénutrition comme syndrome multifactoriel. Cela suppose une vigilance accrue, notamment dans les EHPAD et les établissements hospitaliers, où les facteurs de risque (pathologies, iatrogénie, isolement, perte de mobilité) sont omniprésents.
2. Analyse critique des critères phénotypiques
Les critères phénotypiques retenus par la HAS comprennent la perte de poids, l’IMC, et la réduction de la masse musculaire. Ce triptyque vise à capter différentes facettes d’un même processus catabolique.
a) Perte de poids
Le seuil de ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois est fondé sur des données robustes de morbidité associée. Toutefois, en pratique, ces mesures supposent une traçabilité rigoureuse du poids, rarement assurée en institution ou en soins à domicile. Le poids « de référence » est souvent flou ou absent, ce qui peut fausser l’interprétation.
L’enjeu est donc organisationnel : sans protocole systématique de pesée, même ce critère simple devient inopérant. Il faut donc repenser les circuits de mesure, intégrer des balances accessibles, et créer des outils de suivi accessibles aux équipes non médicales.
b) Indice de masse corporelle (IMC)
L’IMC < 22 kg/m² pour les plus de 70 ans est un seuil discuté. Il repose sur une reconnaissance de la recomposition corporelle liée à l’âge : la masse maigre diminue alors même que la masse grasse peut se maintenir, voire augmenter. Toutefois, l’IMC, en tant qu’indicateur global, reste imprécis, notamment chez les personnes obèses sarcopéniques ou alitées.
Ce critère montre les limites des indicateurs morphologiques standards. Il est utile mais non suffisant. D’où la pertinence du troisième critère.
c) Réduction de la masse musculaire (sarcopénie)
L’introduction de ce critère est l’élément le plus novateur des recommandations. Il marque une convergence vers les préoccupations de fragilité fonctionnelle, en lien avec la dépendance, les chutes, et la mortalité. En pratique, la mesure de la masse musculaire reste un défi. Les méthodes proposées (impédancemétrie, dynamométrie, mesure de circonférence du mollet) ne sont pas toujours disponibles ni maîtrisées par les équipes.
Il faut ici opérer une montée en compétence collective : intégrer ces outils dans la routine de soins, créer des référentiels internes, former le personnel à leur utilisation et à leur interprétation.
3. L’élargissement des critères étiologiques : penser la cause au-delà de la maladie
L’intérêt majeur des critères étiologiques est de déplacer le regard de l’effet vers la cause. Ce n’est pas simplement parce qu’un patient a perdu du poids qu’il est dénutri, mais parce que cette perte a une cause identifiable : réduction des apports, malabsorption, agression métabolique. Cela permet d’individualiser la réponse nutritionnelle, en évitant des enrichissements inadaptés ou des traitements symptomatiques vides de sens.
Cependant, en l’absence de syndrome inflammatoire clair, certains cas de dénutrition peuvent être négligés. Il est donc fondamental de ne pas surinterpréter l’absence d’un marqueur biologique classique (CRP, albumine) comme absence de problème.
L’enjeu est aussi relationnel : la baisse des apports peut être liée à des troubles cognitifs, une dépression, une perte de sens du repas. Ces dimensions échappent au laboratoire mais doivent être intégrées au raisonnement clinique.
4. Repenser la pratique autour d’un diagnostic partagé
Les recommandations HAS ne doivent pas être lues comme un document destiné aux seuls médecins nutritionnistes. Elles appellent une transformation systémique des pratiques :
- Création de protocoles de dépistage systématique : en consultation, à l’entrée en établissement, en hospitalisation.
- Intégration du diagnostic nutritionnel dans le Dossier Médical Partagé (DMP) : pour permettre un suivi longitudinal.
- Implication du personnel soignant non médical : infirmiers, aides-soignants, animateurs peuvent et doivent repérer les signaux faibles.
- Décloisonnement entre nutrition clinique et cuisine : le diagnostic ne doit pas rester une abstraction médicale, il doit s’incarner dans les menus, les textures, les modalités de service.
Conclusion
Les critères de la HAS ne sont pas seulement des outils de tri clinique. Ils sont un appel à penser la dénutrition comme un fait social, clinique et organisationnel total. Ils posent aux professionnels de santé une double exigence : une exigence de précision (croiser des données, objectiver) et une exigence d’engagement (agir vite, de façon coordonnée, avec sens).
S’en emparer, c’est dépasser le réflexe normatif pour entrer dans une logique de soin ajustée, raisonnée, anticipatrice. C’est aussi reconnaître que la nutrition est au cœur du soin, non en périphérie.
Références
- Haute Autorité de Santé. (2021). Diagnostic de la dénutrition chez l’enfant, l’adulte et la personne de 70 ans et plus. Recommandations de bonne pratique.
- GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition: A consensus report from the global clinical nutrition community. (Cederholm et al., 2019).
- ESPEN Guidelines on Clinical Nutrition in Geriatrics. (2021).
- Fédération Française de Nutrition Clinique et Métabolisme (SFNCM). Avis et fiches de synthèse sur l’évaluation nutritionnelle.
