.jpeg)
Introduction : la dénutrition n’est pas une simple conséquence de l’âge, c’est un syndrome
La dénutrition en établissement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) est bien plus qu’une problématique nutritionnelle. Elle est un marqueur transversal de fragilité, une manifestation somatique de la dépendance, et un prédicteur majeur de morbidité, de perte d’autonomie, voire de décès. Pourtant, elle reste souvent sous-diagnostiquée, en particulier dans ses formes modérées ou infra-cliniques.
Ce paradoxe — une pathologie fréquente, grave et pourtant négligée — s’explique en partie par la nature insidieuse de ses manifestations. La dénutrition ne se signale pas toujours par une cassure nette de la courbe pondérale ; elle s’installe, à bas bruit, masquée par les comorbidités, les troubles cognitifs, la perte de repères sociaux.
Il est donc impératif que les équipes en EHPAD disposent d’une grille d’analyse clinique fine, capable de repérer les signaux faibles autant que les signes patents. Ce texte propose une relecture approfondie des signes cliniques à surveiller, dans une logique d’anticipation, de prévention et de soin global.
1. Repenser le « signe clinique » : entre observable, exprimé et déduit
En gériatrie, un signe clinique ne se résume jamais à ce qui est visible. Il est souvent polysémique, interprétatif, et contextualisé. Une perte de poids, un changement d’attitude à table, une modification de la peau ou du comportement alimentaire ne prennent sens qu’à la lumière d’un tableau global. C’est pourquoi il faut articuler trois niveaux d’observation :
- L’observable : ce que l’on mesure (IMC, perte de poids, pli cutané, tonicité musculaire) ;
- L’exprimé : ce que le résident verbalise ou exprime par son comportement (refus alimentaire, dégoût, fatigue post-prandiale) ;
- Le déduit : ce que le soignant ou le médecin interprète en croisant les données somatiques, fonctionnelles et relationnelles.
Cette approche holistique est la seule à même de faire de la clinique un outil de repérage véritablement opérant en EHPAD, où les diagnostics se construisent souvent dans l’interstice entre plusieurs disciplines.
2. Les grands groupes de signes cliniques de dénutrition
A. Les signes morphologiques et biométriques
Perte de poids involontaire
C’est le signe d’alerte le plus reconnu, mais aussi le plus difficile à exploiter correctement. Encore faut-il disposer d’un poids de référence fiable (antérieur à l’entrée en EHPAD), d’un suivi hebdomadaire ou mensuel rigoureux, et d’une documentation des épisodes intercurrents (infection, changement de traitement, deuil…). Une perte de ≥5 % en 1 mois ou ≥10 % en 6 mois est significative, mais même une perte de 2 à 3 % sur un sujet fragile doit alerter.
IMC et répartition corporelle
Chez les personnes âgées, un IMC < 22 kg/m² est pathologique. Mais cet indice est souvent biaisé par la réduction de la masse maigre compensée par une masse grasse stable : on parle alors de sarcopénie obèse, masquée. D’où l’intérêt croissant pour d’autres indicateurs : circonférence brachiale, circonférence du mollet (<31 cm), pli cutané tricipital. Ces mesures anthropométriques sont parfois plus révélatrices que l’IMC seul.
Fonte musculaire
La fonte musculaire (ou sarcopénie) s’exprime par une perte de force (dynamométrie < 20 kg chez l’homme, < 15 kg chez la femme), une fonte visible des muscles des bras, des cuisses, et une difficulté à se lever d’une chaise sans appui. Ces signes doivent être corrélés avec la perte d’endurance (fatigabilité à la marche, essoufflement à l’effort minime) et une tendance à l’immobilisation.
B. Les signes fonctionnels
Troubles de la mastication ou de la déglutition
Les troubles bucco-dentaires sont un facteur sous-estimé de dénutrition. En l’absence d’un suivi odontologique régulier, la douleur, les prothèses inadaptées, la sécheresse buccale peuvent entraîner une restriction alimentaire sélective (éviction des viandes, des crudités, des pains), non toujours verbalisée.
Les troubles de la déglutition (dysphagie), qu’ils soient d’origine neurologique ou musculaire, exposent à des fausses routes et à une adaptation empirique de la texture des repas. La peur de s’étouffer peut conduire à une forme d’auto-limitation alimentaire, dont la fréquence reste sous-évaluée en l'absence de dépistage structuré (ex. test de la cuillère, test IDDSI niveau 2–4).
Altération du comportement alimentaire
Chez les personnes atteintes de troubles cognitifs, le refus alimentaire, les gestes d’opposition au moment du repas, l’errance pendant le service ou la dispersion des aliments sur la table sont des signes à considérer sérieusement. Ils ne relèvent pas toujours de la "dépression" ou de la "démence", mais peuvent être l'expression d'une asthénie nutritionnelle, d'une lassitude liée à une hypocalorie chronique, ou d’une détérioration sensorielle.
C. Les signes cutanés, digestifs et biologiques
Signes cutanés
Une peau sèche, ridée, fine, des ongles cassants, une chute de cheveux diffuse, ou une cicatrisation ralentie sont souvent observés. Ce sont des signes tardifs, mais utiles comme marqueurs de chronicité. Leur évaluation suppose un œil formé, attentif, dans une logique de suivi longitudinal.
Troubles digestifs
Des nausées, vomissements intermittents, douleurs abdominales ou alternance diarrhée/constipation peuvent révéler une inadaptation du régime ou une intolérance (notamment aux compléments nutritionnels oraux), entraînant une réduction insidieuse des apports.
Marqueurs biologiques
L’albumine, longtemps utilisée comme indice de dénutrition, est aujourd’hui relativisée : elle reflète surtout l’inflammation et les pathologies intercurrentes. En revanche, la préalbumine, la CRP, et parfois la créatinine urinaire/azoturie permettent d’affiner le bilan. Le dosage de vitamine D, de zinc, de vitamine B12 peut compléter l’évaluation dans les formes chroniques.
3. Penser la vigilance clinique comme un acte collectif
Le repérage des signes de dénutrition n’est pas l’apanage du médecin ou du diététicien. Il doit faire l’objet d’une observation partagée entre soignants, aide-hôteliers, cuisiniers, psychologues, orthophonistes et familles. La clinique gériatrique est une clinique collaborative : un changement d’appétit, un refus nouveau d’un dessert favori, une posture affaissée à table, un regard fixe devant l’assiette sont des signaux que seul un regard interdisciplinaire peut interpréter à leur juste mesure.
D’où l’intérêt des réunions de repérage pluridisciplinaires, des grilles MNA (Mini Nutritional Assessment) systématiques à l’admission et à intervalles réguliers, et de protocoles d’alerte interne dès qu’un signe est observé.
Conclusion : la dénutrition se lit en creux
Les signes cliniques de la dénutrition en EHPAD ne crient pas ; ils s’insinuent. Ils se lisent en creux, dans la lenteur d’un geste, dans la perte de couleur d’un visage, dans un plat à moitié entamé. Il ne suffit pas de savoir quoi observer, encore faut-il vouloir regarder, jour après jour. La vigilance nutritionnelle est un acte éthique autant que médical : elle signifie que nous ne renonçons pas à voir le résident dans sa vulnérabilité la plus silencieuse.
Et c’est peut-être cela, le soin en gérontologie : apprendre à lire les corps non pas quand ils parlent, mais quand ils se taisent.
Références
- Haute Autorité de Santé (HAS). Diagnostic de la dénutrition chez les personnes de 70 ans et plus. 2021.
- ESPEN Guidelines on Clinical Nutrition in Geriatrics. 2019.
- Cederholm T. et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition – A consensus report. Clinical Nutrition, 2019.
- Volpato S., Landi F. et al. Detecting malnutrition in nursing home residents: clinical signs and nutritional indicators. JAMDA, 2018.
- INRAE. Alimentation et fragilité : repères pratiques en EHPAD. Rapport 2022.
